心包积液最严重的情况就是存在心脏压塞的情况，可以分为急性心脏压塞和慢性心脏压塞。
急性心脏压塞，快速的心包积液形成。即使仅100毫升可引起急性心脏压塞而出现典型的三联症，动脉血压下降、静脉压力上升和心脏小而安静。这三个特点是胸部外伤或有创心脏操作导致的损伤，急性心肌梗死心脏游离壁破裂，主动脉瘤及主动脉夹层动脉瘤破裂，致心包腔所产生的急性心包腔内血肿，引起心脏压塞的典型表现。
其他常见的原因包括急性心包炎、肿瘤等。慢性心脏压塞若心包腔内液体增长缓慢、心包随之伸展、心包腔内液体达2-3L，心脏也不会受到挤压。当心包括张到一定程度后，液体继续增长，则产生心脏压塞的表现。